Cancerul profesional

Majoritatea cancerelor la adulţi sunt rezultatul unei combinaţii de factori care ţin de mediul de viaţă, de stilul de viaţă şi de factori genetici. O proporţie de 5-10% însă sunt considerate ca având ca şi cauză expunerea la cancerigeni profesionali.

Patogeneza

Patogeneza cuprinde următoarele etape:

• Etapa de iniţiere: sub acţiunea cancerigenilor are loc alterarea ADN (mecanism genotoxic), uneori reversibilă prin mecanisme reparatorii; proliferarea celulei cu ADN alterat poate fi oprită prin distrugerea celulei; această etapă este cauzată de carcinogeni genotoxici, pentru care nu poate fi stabilit un prag minim de expunere (exemplu: expunerea chiar unică sau de mică intensitate la azbest, poate duce la mezoteliom pleural); dacă celula se divide înainte ca alterarea ADN să fie reparată, mutaţia este transmisă celulelor fiice.
• Etapa de promovare: cancerigenii nu acţionează direct pe ADN, ci stimulează proliferarea clonală celulelor cu ADN alterat (prin mecanism epigenetic), formând tumori benigne sau leziuni hiperplastice; această etapă necesită expunere anterioară la cancerigeni iniţiatori (genotoxici); expunerea la cancerigeni promotori trebuie să fie repetată, existând probabil şi un prag minim de carcinogenicitate
• Etapa de progresie a tumorii: extindere şi invadare locală şi la distanţă (metastaze)

Există cancerigeni compleţi, care acţionează în ambele etape (ex. fumul de ţigară) sau carcinogeni incompleţi care acţionează doar într-o anumită etapă.
În general, pragul de expunere nu poate fi stabilit cu siguranţă datorită variabilităţii interindividuale.

Timpul de latenţa: Există un timp de latenţă între începutul expunerii şi apariţia cancerului, care poate fi între câţiva ani (ex. leucemia, în urma expunerii profesionale la radiaţii ionizante sau benzen), 10-12 ani pentru cancerele ţesuturilor solide, până la câteva zeci de ani (mezoteliomul cauzat de expunerea la azbest).

Clasificare

Autoritatea ştiinţifică mondială în oncologie este Agenţia Internaţională pentru Cercetări asupra Cancerului (International Agency for Research on Cancer, IARC), în care grupuri de lucru de experţi realizează studii monografice asupra diferiţilor agenţi cancerigeni (de natură chimică, fizică, biologică, amestecuri complexe, expuneri ale diferitelor grupuri profesionale, stil de viaţă), rezultatul fiind clasificarea agenţii cancerigeni după cum urmează:

• Grupa 1: agentul este cancerigen pentru oameni (102) http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/crthgr01.php
• Grupa 2A: : agentul este posibil cancerigen pentru oameni (69) http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/crthgr02a.php
• Grupa 2B: agentul este probabil cancerigen pentru oameni (246) http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/crthgr02b.php
• Grupa 3: agentul este nu este clasificabil cu privire la carcinogenicitatea sa pentru oameni (516) http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/crthgr03.php
• Grupa 4: agentul este probabil necancerigen pentru oameni (1) http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/crthgr04.php

Aceste liste sunt în continuă reevaluare, prin studiul şi reclasificarea agenţilor carcinogeni. Recomandarea IARC este de a considera şi agenţii carcinogeni clasificaţi în grupele 2A şi 2B ca prezentând risc cancerigen pentru oameni.

Supravegherea medicală a expuşilor profesional la substanţe cancerigene

Cele 3 condiţii care trebuie îndeplinite de un test screening (realizat cu ocazia controlului periodic):

• să aibă o sensibilitate corespunzătoare, uşor de aplicat
• să poată detecta cancerul într-un stadiu precoce, preferabil chiar în stadiul precanceros
• să existe intervenţii terapeutică în acel stadiu precoce, care dacă sunt aplicate să ducă la scăderea morbidităţii/mortalităţii

Aceste condiţii sunt îndeplinite în prezent doar de un singur tip de cancer, cel a vezicii urinare, unde metoda de screening preferată este citologia urinară.
Sunt în curs de evaluare metode radiografice pulmonare pentru detecţia precoce a cancerului bronho-pulmonar.

În rest, justificarea supravegherii medicale a expuşilor la cancerigeni profesionali este:

• realizarea de studii epidemiologice pentru aprofundarea cunoaşterii relaţiei doză-răspuns
• susţinerea aplicării unor măsuri de prevenţie primară, de scădere şi control a expunerii altor lucrători la agenţi cancerigeni, pentru prevenirea apariţiei altor cazuri similare
• cunoaşterea incidenţei reale a cancerului profesional în ţara noastră
• acordarea de compensaţii în beneficiul persoanelor suferind de cancer profesional (legea 346/2002)

Stabilirea diagnosticului de cancer profesional

Este dificil de stabilit datorită:

• necunoaşterii expunerii la agenţi cancerigeni profesionali
• timpului de latenţă lung (până la câteva zeci de ani)
• expunerea larga la cancerigeni din mediu cu surse variate
• interesului scăzut de investigare a etiologiei cancerului
• absenţa dovezilor obiective cu privire la expunere

Primul pas este stabilirea diagnosticului de cancer, precizarea localizării, extensiei şi formei histologice a acestuia. În această etapă, cu câteva excepţii, cancerul profesional nu se deosebeşte prin nimic de cancerele de alte etiologii (angiosarcomul hepatic cauzat de clorura de vinil, mezoteliomul cauzat de azbest).
Următoare etapă este evaluarea expunerii la agenţi cancerigeni profesionali:

• identificarea expunerii profesionale la agenţi cancerigeni profesionali (cei confirmaţi ştiinţific, apar în clasificarea şi lista IARC, prezentate mai sus)
• evaluarea intensităţii şi duratei cumulate a acesteia, precum şi a căii de expunere, folosind metode de apreciere exacte (existenţa de buletine de determinare de noxe) sau aproximative
• în final, se realizează estimarea riscului cancerigen în cazul respectiv prin integrarea tuturor elementelor precedente, exprimat cu un anumit grad de probabilitate / incertitudine

Diagnosticul de cancer profesional se realizează de medicul specialist de medicina muncii. În caz de suspiciune în acest sens, se va trimite bolnavul spre cea mai apropiată clinică de medicina muncii.

Lista celor mai frecvente forme de cancer profesional:

• Cancer nazal şi sinusuri paranazale: pulberi de lemn şi alte pulberi, crom hexavalent, nichel şi compuşi, formaldehidă, alcool izopropilic.
• Cancer laringian: azbest, acid sulfuric, uleiuri minerale.
• Cancer bronho-pulmonar: fum de ţigară (fumat pasiv), crom hexavalent, nichel, arsen, radiaţii ionizante, dioxid de siliciu, azbest, clorometil eteri, hidrocarburi aromatice policiclice.
• Cancer al mezoteliului pleural, pericardic, peritoneal (mezoteliom): azbest.
• Cancer hepatic: clorură de vinil, arsen.
• Cancer al vezicii urinare: amine aromatice (benzidină şi derivaţi, o-toluidină şi derivaţi, anilină, metil dianilinp, aminobifenil, clornafazină, naftilamină), fum de ţigară.
• Cancer cutanat: radiaţii ultraviolete, radiaţii ionizante, hidrocarburi aromatice policiclice, arsen.
• Cancer al ţesutului hematopoietic: radiaţii ionizante, benzen, oxid de etilenă.
• Cancer osos: radiaţii ionizante.

De notat că această listă este bazată pe informaţii şi dovezi ştiinţifice moderne, disponibile la data scrierii articolului. Ea nu coincide exact cu cea lista cancerelor profesionale din lista bolilor profesionale cu declarare obligatorie în România, publicată în Anexa 22 la H.G. 1425/2006.

Prevenirea / controlul cancerului profesional

Eliminarea sau reducerea expunerii la carcinogeni cunoscuţi sau potenţiali este esenţa prevenţiei cancerului profesional. Cea mai bună opţiune a controla expunerea la cancerigeni este de a-i elimina cu totul, prin înlocuire cu alte substanţe fără efect cancerigen (exemplu: benzenul poate fi înlocuit cu toluen). O altă variantă este închiderea completă proceselor respective (exemplu: clorura de vinil). Mai puţin eficiente sunt ventilaţia locală şi în ultimă instanţă purtarea de echipament individual de protecţie. Alte măsuri includ: semnalizarea de securitate pentru a creşte gradul de conştientizare a riscurilor profesionale, instruirea lucrătorilor pentru a minimiza expunerile.

Bibliografie selectivă

Joseph LaDou – „Current occupational and environmental medicine”, Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2004
Barry S. Levy şi colab. – „Occupational and Environmental Health”, Lippincott Williams & Williams, 2006
„IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans”, http://monographs.iarc.fr