Durerea lombară / Lombalgia

Introducere:
Durerea lombară nespecifică este unul din cele mai întâlnite simptome ale adultului de vârstă activă profesional. Este o cauză importantă de inaptitudine temporară, chiar permanentă, de muncă şi absenteism de cauze medicale.

Probleme şi întrebări frecvente cu care se confruntă medicul de medicina muncii în evaluarea unui lucrător care prezintă durere lombară

Cu ocazia controlului medical periodic

• Când se vor remite simptomele? Este o problemă de scurtă sau lungă durată?
• Sunt necesare investigaţii suplimentare pentru a exclude o patologie severă subiacentă? Cum trebuie selectaţi pacienţii care vor fi adresaţi pentru aceste investigaţii?
• Când şi cum trebuie să intervină medicul de medicina muncii pentru a grăbi recuperarea?
• Este simptomatologia cauzată sau agravată de condiţiile de muncă? Activitatea profesională împiedică sau întârzie recuperarea?
• Este o idee bună ca lucrătorul să reia munca în acelaşi loc de muncă sau trebuie impuse restricţii sau chiar schimbarea locului de muncă?
• Este durerea lombară cronică un simptom care determină inaptitudine permanentă de muncă? În ce mod depinde acest lucru de tipul activităţii profesionale? Ce se poate face la locul de muncă pentru a preveni inaptitudinea permanentă?
• După cât timp după o intervenţie chirurgicală redevine pacientul apt pentru muncă? În acest caz, ce restricţii ale activităţii se impun şi în ce condiţii?

Cu ocazia examenului medical de angajare

• Ce întrebări trebuie adresate sau ce investigaţii trebuie realizate, care sunt predictive pentru apariţia viitoare a durerii lombare, cu evoluţie spre inaptitudine medicală temporară (concediu de boală) sau permanentă (invaliditate)?
• În cazul unui pacient cu antecedente de durere lombară, în ce mod influenţează acestea aptitudinea în muncă, în ce măsură aceste antecedente sunt predictive pentru reapariţia simptomatologiei şi ce restricţii trebuie eventual impuse?

La nivel de colectivităţi profesionale

• Ce recomandări trebuie făcute angajatorului pentru prevenirea apariţia simptomatologiei dureroase lombare la angajaţi pe de o parte, dar care nu reprezintă restricţii inutile (şi dăunătoare economic) pe de altă parte?

Factori de risc pentru durerea lombară
Prevalenţa durerii lombare diferă în funcţie de ramura de activitate şi profesie.

În general, lucrătorii care efectuează muncă fizică prezintă mai frecvent dureri lombare:

• factori de risc foarte importanţi: ridicarea de greutăţi, mişcări forţate, vibraţii transmise întregului corp
• factori de risc importanţi: munca în posturi corporale anormale, munca fizică grea
• posibil factor de risc: munca statică

Asocierea de mai mulţi factori de risc descrişi mai sus este mai periculoasă.

Munca fizică nu este însă decât parţial responsabilă de apariţia durerii lombare, aceasta apărând destul de frecvent şi în cazul persoanelor fără activităţi fizice.

Factorii psihosociali sunt de asemenea importanţi, în special stresul psihologic şi lipsa satisfacţiei în muncă.

Managementul corect al durerii lombare

Evaluarea durerii lombare

Durerea prin definiţie este o experienţă personală subiectivă, motiv pentru care evaluarea severităţii durerii lombare prin metode obiective este imposibilă.
Cea mai simplă metodă de evaluare este prin folosirea unei scale de intensitate a durerii, gradată de la „nu am deloc durere” până la „durerea este la limita maximă a suportabilităţii”.

Triajul pacienţilor şi investigaţiile suplimentare

Durerea lombară este un simptom şi nu un diagnostic. 85% din cazuri sunt idiopatice, nu se poate diagnostica o patologie subiacentă, cauzele severe de durere lombară fiind rare.

Clasificare şi elemente de triaj diagnostic al durerii lombare:

• durere lombară simplă (90% din aceşti pacienţi se recuperează în 6 săptămâni)
  • apare între 20 şi 55 ani
  • localizare: regiunea lombosacrată, sacroiliacă
  • de natură mecanică: variază în timp şi în funcţie de activitate
  • stare generală bună
• compresia sau iritaţia unei rădăcini a unui nerv spinal (50% din aceşti pacienţi se recuperează în 6 săptămâni)
  • iradiere spre unul dintre membrele inferioare
  • distribuţie conform dermatoamelor
  • afectare senzitivă la nivelul dermatomului respectiv
  • proba Lassegue pozitivă
  • modificări motorii / senzitive sau de reflexe doar la nivelul unui nerv
• patologie gravă – semnale de alarmă (posibil urgenţă neurochirurgicală)
  • debut la vârste peste 50 ani sau sub 20 ani
  • traumatism recent
  • deformităţi anatomice
  • durere constantă progresivă
  • durere care se accentuează în repaus (clinostatism)
  • deficit sever sau progresiv neurologic al membrelor inferioare, tulburări de mers
  • anestezie locală / regională, tulburări senzoriale
  • sindrom de coadă de cal (disfuncţie micţională sau de defecaţie cu debut recent, anestezie perineală, anală sau a regiunii genitale
  • alte semne: stare generală influenţată, scădere ponderală, antecedente de boală malignă sau infecţie HIV, abuz de droguri, steroizi

Evaluarea acestor pacienţi cuprinde

• examen clinic (radiografia de coloană lombară nu este utilă decât pentru excluderea unei alte afecţiuni mai grave; se recomandă a fi realizată numai dacă simptomatologia persistă mai mult de o lună şi nu în evaluarea iniţială)
• excluderea unei ale patologii: dureri de origine sistemică sau viscerală, o afecţiune neurologică secundară (urgenţe neurochirurgicale)
• evaluarea factorilor profesionali: aplecări şi torsiuni repetate, muncă fizică grea (ridicare de obiecte grele), muncă sedentară prelungită, vibraţii transmise întregului corp (şoferi de tractor, utilaje grele)
• evaluarea factorilor psihosociali: extraprofesionali şi profesionali (insatisfacţie profesională, personalitate, percepţia intensificării sarcinii de lucru, controlul scăzut al muncii)

Diagnosticul pozitiv se bazează pe date clinice (atenţie la semnele de urgenţă, semnele neurologice), paraclinice (radiografie coloană lombară pentru excludere diagnostic de osteomielită sau neoplasm osos) şi cunoaşterea expunerii profesionale la factori de risc.

Prognosticul durerii lombare

Indicatori de prognostic rezervat

• vârsta peste 50 ani
• simptome prelungite şi severe
• iradiere în membrele inferioare
• răspuns slab la tratamentele anterioare

Factori de risc psihosociali pentru prognostic rezervat

• convingerea că durerea lombară reprezintă o boală gravă care va duce la invaliditate
• comportament de evitare motivat de frica de durere şi reducerea activităţilor
• tonus psihic scăzut şi retragere socială
• aşteptare pasivă a ajutorului (faţă de încrederea în posibilităţile proprii de participare la vindecare)

Tratamentul lombalgiei include:

• medicamente (AINS, eventual miorelaxante), eventual asociate la nevoie cu medicaţie antidepresivă
• alte terapii: fizicale, acupunctură, reflexoterapie, chiropractică, tracţiuni etc.
• antrenament progresiv: de tonifiere a musculaturii şi creştere a amplitudinii mişcărilor
• program de reinserţie în muncă
• modificări ergonomice ale locului de muncă

Managementul cazurilor de durere lombară
(după Faculty of Occupational Medicine, UK)

1. Evaluarea cazurilor de durere lombară

• screening pentru semnalele clinice de alarmă şi patologie radiculară; orientare spre medicul specialist neurochirurg la nevoie
• examinare clinică generală (utilitate limitată în managementul cazurilor şi în prognosticul profesional)
• anamneză medicală şi profesională, ţintită pe impactul bolii asupra activităţii profesionale şi a obstacolelor care împiedică recuperarea şi reluarea muncii
• screening pentru factorii psihosociali cu influenţă asupra prognosticului; această evaluare permite stimularea pacientului să se implice activ în recuperare
• radiografiile de coloană vertebrală sau examinările CT / RMN nu sunt necesare în managementul cazului din perspectiva medicului de medicina muncii
• în caz de suspiciune de boală profesională sau legată de profesie, investigarea cazului pentru precizarea profesionalităţii (prin vizitarea locului de muncă) şi (re)evaluarea riscurilor, stabilirea de recomandări de acţiuni corective şi preventive

2. Recomandările profesionale
Păstrarea activităţii profesionale: multe studii recomandă depunerea de eforturi de continuare a activităţilor obişnuite şi de menţinere a unei vieţi cât mai aproape de normal, „în ciuda durerii”. Această abordare dă rezultate de recuperare în cazurile acute echivalente sau mai bune decât repausul funcţional până la dispariţia durerii, şi se asociază cu perioade mai scurte de concediu medical şi un prognostic mai bun.
Aceasta înseamnă încurajarea pacientului să rămână reia precoce activitatea profesională, chiar dacă mai are dureri lombare, cu modificarea sarcinilor profesionale şi respectarea anumitor restricţii referitoare la eforturile fizice permise

Concediul medical prelungit scade şansele de reluare a activităţii profesionale şi recuperare şi creşte riscul de cronicizare al simptomelor. Este preferabilă schimbarea locului de muncă sau amenajarea postului actual de muncă / adaptarea sarcinilor profesionale astfel încât ele să poată fi realizate de lucrător, în scopul de a NU întrerupe activitatea profesională. Trebuie încurajată reluarea gradată a sarcinilor profesionale normale, prin stabilirea şi respectarea unui plan de recuperare.

Studiile au demonstrat că managementul cazurilor prin concediu medical prelungit şi impunerea de restricţii fixe nu au condus la rezultate eficiente, reprezentate de scăderea incidenţei / duratei unor noi perioade de concediu sau scăderea recurenţei simptomelor.
Din acest motiv recomandările medicului de medicina muncii au o importanţă critică.

Rezultatul medical (recuperarea medicală) şi profesional (păstrarea capacităţii de muncă şi menţinerea locului de muncă) depinde de colaborarea şi comunicarea dintre lucrătorul bolnav, medicul de medicina muncii şi manageri (specialistul în resurse umane).

Managementul cazurilor cronice de durere lombară

Un lucrător care prezintă durere lombară la 1-3 luni de la debutul simptomelor are un risc de 10-40% de a fi în continuare în concediu medical după 1 an. Practic cu cât se prelungeşte durata simptomelor, cu atât prognosticul este mai slab. De aceea este esenţial ca lucrătorii cu durere lombară să fie identificaţi înainte ca simptomele să devină cronice.

Sugestii referitoare la timing:

• după 2 săptămâni de repaus funcţional (concediu medical) se poate începe gradat un program de reinserţie profesională
• dacă simptomele nu se remit în 4 săptămâni, se va realiza o radiografie de coloană lombară (PA, LL)
• dacă simptomele persistă 6 săptămâni, este necesar un consult de specialitate (ortopedie sau reumatologie / fizioterapie)

Principii ale reabilitării active

• creşterea gradată a efortului fizic efectuat pentru stabilirea unei forme fizice corespunzătoare
• managementul durerii conform principiilor comportamentale
• susţinerea psihologică şi sfaturile care ajută pacientul să depăşească comportamentul motivat de frică şi dependenţele sunt mai utile decât educaţia despre modul corect de a depune efort fizic protejând spatele

Examenul medical la angajare

În majoritatea cazurilor, prezenţa de episoade de durere lombară în antecedentele medicale ale lucrătorului nu reprezintă o contraindicaţie absolută pentru munca fizică, excepţie făcând cazurile cu antecedente de durere lombară foarte invalidantă care vor desfăşura o muncă fizică grea.
Recomandările tradiţionale de examinare clinică au o valoare predictivă scăzută pentru eventuala invaliditate viitoare datorată durerii lombare. Aceste investigaţii clinice cuprind: înălţime, greutate, flexibilitate lombară, semn Lassegue, măsurători isometrice şi isokinetice pentru coloana vertebrală, capacitate de efort cardiovascular, radiografii lombare sau RMN.
Factorilor de risc psihosociali de prognostic menţionaţi anterior trebuie luaţi în considerare, deşi în sine nu reprezintă un argument pentru excludere.

Prevenţia lombalgiilor profesionale
Prevenţia durerilor lombare la locul de muncă are la bază cunoaşterea şi evaluarea riscurilor, urmată de instituirea de măsuri care includ în ordinea descrescătoare a eficienţei lor:

• automatizarea operaţiilor solicitante fizic şi intervenţii ergonomice de scădere a efortului fizic, au rol central în prevenţie, eliminându-se astfel factorul de risc
• antrenamentul fizic pentru creşterea capacităţii aerobe, întărirea spatelui şi a picioarelor – foarte util
• rotaţia posturilor de muncă şi pauze de odihnă pentru a evita suprasolicitarea repetitivă, monotonă a aceloraşi grupe musculare, tendoane şi articulaţii
• reinserţia treptată în muncă conform unui plan bine stabilit (sarcini de muncă mai uşoare, program de muncă mai scurt) după un concediu de boală pentru dureri lombare
• instruirea de SSM pentru creşterea conştientizării riscurilor şi însuşirea de practici de muncă corecte
• programe de educaţie a ridicării şi manipulării de obiecte grele, „şcoala de cărat” – relativ ineficiente
• introducere treptată la un post nou de muncă, ceea ce permite lucrătorilor să înveţe mai uşor noile îndatoriri
• corsete lombare – nu au un efect demonstrat
• radiografia de coloană lombară la angajare este inutilă pentru prevenţia primară a durerii lombare prin selecţia angajaţilor

Educaţia pacientului: Informaţii şi principii utile care promovează o atitudine activă pozitivă din partea pacientului (conform rezultatelor ştiinţifice ale medicinii bazate pe dovezi)

• în general durerea lombară nu reprezintă o boală serioasă
• durerea lombară nu te transformă într-un invalid decât dacă o laşi să te invalideze
• „repausul în pat este rău, activitatea fizică este bună”
• continuă-ţi viaţa în mod normal
• străduieşte-te să îndeplineşti activităţile zilnice
• reîncepe gradat efortul fizic şi fă un pic mai mult în fiecare zi
• caută să reiei munca cât mai devreme
• ai răbdare şi nu te îngrijora
• nu asculta „poveştile de groază” relatate de alţi oameni
• păstrează-ţi încrederea în recuperare şi spiritul pozitiv

Lectură suplimentară:
„Să uşurăm povara: Prevenirea afecţiunilor zonei lombare în sectorul medical”
„Să uşurăm povara: Prevenirea afecţiunilor zonei lombare în sectorul transporturilor”

Bibliografie:
Keith T.Palmer şi colab. – „Fitness for work. The medical aspects”, Oxford University Press, 2007