Hepatita virală B de etiologie profesională

1% din populaţie este purtătoare a virusului hepatic B (VHB), reprezentând surse potenţiale de infecţie (reprezintă rezervorul natural de infecţie).
Transmiterea virusului se face percutanat (înţepături, tăieturi) sau contactul mucoaselor sau a pielii lezate cu produse biologice infectate (sânge, spermă, lichid cefalorahidian, urină, salivă), inclusiv prin contact sexual.
VHB este rezistent la uscăciune, temperatură, detergenţi, alcool, şi poate supravieţui până la o săptămână în mediu. A fost demonstrat că VHB se poate transmite şi prin contactul cu suprafeţe contaminate.

Expunere profesională – risc crescut de infecţie pentru:

• personal medico-sanitar, paramedici
• laboranţi, tehnicieni
• pompieri, poliţişti, militari, gardieni
• femei de servici, spălătorese, gunoieri

În peste 50% din infecţiile profesionale cu VHB, sursa nu poate fi identificată.

Pacienţi cu risc crescut de infecţie: multitransfuzaţi, dializaţi, hemofilici, drogaţi.

Riscul depinde de

• produsul biologic – sângele este cel mai infectant
• caracteristici expunere – înţepătură sau doar stropire
• cantitatea de produs biologic şi cantitatea de virus în produsul biologic, care depinde de sursă: Ag HBs pozitiv cu Ag Hbe pozitiv (= infecţie activă): risc de infecţie de 22-31 %; Ag HBs pozitiv cu Ag HBe negativ: risc de infecţie de 1-6%

Tablou clinic
Perioada de incubaţie: de la 7 săptămâni la 6 luni
Hepatita virală acută (clinic manifestă) apare într-o treime din cazurile infectate, restul sunt clinic silenţioase.
Manifestările clinice debutează cu o fază prodromală care durează câteva zile (astenie, febră, rash, artralgii), apoi urmează faza de stare cu icter sclero-tegumentar, sensibilitate în hipocondrul drept, hepatomegalie, uneori şi splenomegalie.
Laborator: hepatocitoliză (creşterea marcată a transaminazelor), bilirubină crescută.
Cronicizarea (persistenţa Ag HBs indefinit) apare în 5-10% din cazuri, dintre care 20% evoluează spre ciroză, iar dintre acestea 20% spre cancer hepatocelular.
Tratamentul hepatitei cronice virale B se realizează cu interferon şi lamivudină, are eficacitate doar în 40% din cazuri.

În cazul dispariţiei infecţiei, rămân anticorpii (Ac anti HBs, posibil şi Ac anti HBc de tip IgM – infecţie recentă sau IgG – infecţie trecută)
Infecţia cronică activă este indicată de prezenţa de Ag Hbe, Ag HBs
Infecţia cronică inactivă e indicată de prezenţa Ag HBs, absenţa Ag HBe
Antigene care pot fi determinate în sânge: Ag HBs, Ag HBe. Anticorpi care pot fi determinaţi în sânge: Ac anti HBs, Ac anti HBe, Ac antiHBc.

Profilaxia hepatitei virale B

Cel mai eficient mod de a preveni infecţia cu VHB la personalul medico-sanitar (sau alte categorii de personal expuse) este vaccinarea.

Imunizarea activă (vaccinarea) se realizează cu Ag HBs, are o eficacitate de 90%, se realizează prin administrarea de 3 doze, rapelul făcându-se la 1 şi 6 luni, imunitatea durează 12 ani. La 6-12 săptămâni după încheierea ciclului de vaccinare (cele 3 doze) trebuie verificată imunizarea prin determinarea Ac anti HBs.

Cei 10% din populaţie la care nu apar anticorpii anti HBs trebuie informaţi cu privire la susceptibilitatea lor la virusul hepatitic B. Ei vor primi imunoglobulină în caz de expunere percutanată sau mucocutanată la sânge sau alte fluide biologice contaminate cu HBV.
Tratamentul postexpunere a acestor persoane: imunizarea pasivă trebuie începută cât mai precoce postexpunere, de preferat în primele 2 zile, maxim în primele 7 zile, eficacitatea generală fiind de 75%.

Vaccinarea VHB

Se face cu vaccin recombinat, care cuprinde componente imunogenice ale AgHBs. Administrare intramusculară în deltoid. Rapel la 1 şi 6 luni. Ulterior la 1-2 luni se verifică imunizarea prin determinarea Ac anti HBs, întrucât eficacitatea este de numai 90%.
Dacă rezultatul este negativ, atunci se repetă cele 3 vaccinuri sau se evaluează Ag HBs (posibil deja pozitiv, persoana poate fi deja infectată).
Pentru ca imunizarea să fie eficientă, anticorpii anti HBs trebuie să aibă un titru suficient (peste 10 mUI/ml), considerat titru anticorpic protector.
Prezenţa anticorpilor anti HBs înseamnă imunitate împotriva hepatitei acute sau cronice cu virus hepatic B.
Screeningul preimunizare al statusului anticorpic nu este cost eficient, dar cel la 1-2 luni de la cea de-a treia doză este recomandat.
Titrul anticorpilor anti HBs scade în timp, ei devin nedetectabili după 5-10 ani, dar aceasta nu înseamnă neapărat pierderea imunităţii. Durata imunizării este însă de peste 12 ani, de aceea screeningul şi administrarea de doze de rapel nu sunt necesare în acest interval.

Conduită în caz de accident cu expunere la sânge (AES)

În caz de expunere profesională la sânge potenţial contaminat (AES), conduita depinde în funcţie de statusul Ag HBs al sursei şi de statusul vaccinal respectiv statusul răspunsului anticorpic după seria de vaccinare pentru persoana expusă.
Mai clar, procedura este următoarea:
Imediat după accident, se va întreba persoana expusă (sau se obţin aceste informaţii din altă sursă) 1. dacă a fost vaccinată, 2. dacă după seria de vaccinare (cele 3 doze) s-au făcut determinări de anticorpi (Ac antiHBs) şi 3. dacă aceştia au fost în titru corespunzător. Dacă răspunsul este DA la toate întrebările, atunci persoana este imunizată corespunzător şi nu necesită tratament, eventual doar reamintirea procedurilor de securitate a muncii. Dacă doar statusul răspunsului anticorpic este necunoscut, atunci se va preleva sânge de la persoana expusă pentru determinarea acestora (şi aflarea dacă persoana este sau nu imună la hepatita virală B). De asemenea, în cazul unui răspuns negativ la oricare din întrebările de mai sus, se va preleva sânge de la sursă (adică de la pacient, de obicei).

Tabelul de mai jos, prezintă rezumativ recomandările oficiale americane (CDC) cu privire la profilaxia postexpunere pentru virusul hepatitei B

Note:
Persoanele care au fost anterior infectate cu VHB sunt considerate imune pentru reinfecţie şi nu necesită profilaxie postexpunere.
IG = Imunoglobulina specifică pentru hepatita B; doza este 0,06 ml/kgc i.m.
Răspuns anticorpic corespunzător = Ac antiHBs > 10 mUI/ml

Sursa acestui ghid de management al Accidentelor cu Expunere la Sânge: Center for Disease Control and Prevention (CDC, SUA), 2001.

Orice expunere la sânge sau lichide biologice în cazul unei persoane nevaccinate trebuie să fie urmată de iniţierea seriei de vaccinare VHB.
Atunci când după accident, se recomandă administrarea de imunoglobulină sau de vaccin, aceasta trebuie să aibă loc cât mai repede, de preferat în primele 24 ore. Când sunt recomandate amândouă, administrarea va fi făcută în două locuri separate, vaccinul fiind administrat întotdeauna în muşchiul deltoid.

Bibliografie:
Linda Rosenstock - „Textbook of Clinical Occupational and Environmental Medicine”, Elsevier Saunders 2005