Patologia profesională legată de expunerea la microclimat cald

Sincopa calorică
Denumită şi colaps caloric, apare la persoane neaclimatizate, ca urmare a vasodilataţiei cutanate şi a scăderii volumului circulant prin transpiraţie, cu scăderea perfuziei cerebrale.
Simptomele: ameţeli, oboseală, cefalee, transpiraţii, tahicardie, hipotensiune posturală, pierderea conştienţei.
Tratamentul constă în culcarea persoanei la orizontală (clinostatism), cu picioarele ridicate (pentru a favoriza întoarcerea venoasă de la nivelul membrelor şi creşterea perfuziei cerebrale), administrarea de lichide şi electroliţi per oral sau în perfuzie.
Recuperarea este rapidă, fără sechele.

Edemele calorice
Edemele calorice apar la nivelul gleznelor sau gambelor, la lucrători neaclimatizaţi, la 1-2 zile de la începerea expunerii la căldură.
Patogenia: hiperaldosteronism cu retenţie hidrosalină şi oligurie relativă, ca parte a procesului de aclimatizare, desfăşurată însă neraţional.
Tratamentul constă în evitarea expunerii ulterioare la căldură, edemele se remit spontan. Nu se vor administra diuretice, nici nu se va recomanda restricţie de sare, pentru a nu interfera cu procesul de aclimatizare.
Edemele calorice au o evoluţie autolimitată, un prognostic bun, fără consecinţe pe termen lung.

Crampele calorice
Crampele calorice apar la lucrători aclimatizaţi, după un efort fizic intens în condiţii de microclimat cald.
Apar atunci când pierderea de lichide prin transpiraţie este înlocuită prin aport de apă obişnuită, fără sare, şi când prin transpiraţia abundentă se pierd electroliţi, ceea ce conduce în final la hiponatriemie.
Crampele calorice sunt crampe musculare violente, dureroase, cu durata de 1-3 minute, apar în special la muşchii solicitaţi în efortul profesional, în cursul efortului sau imediat după terminarea lui.
Tratamentul constă în încetarea expunerii la căldură şi evitarea pierderii ulterioare de electroliţi prin transpiraţie, administrarea de fluide sărate.
Prognosticul este bun dacă sunt tratate la timp, putând însă evolua spre epuizare la căldură şi şoc caloric, dacă continuă stresul termic.

Epuizarea la căldură
Apare la persoane neaclimatizate prin stres termic important, cu pierdere de apă şi electroliţi prin transpiraţie.
Simptome: oboseală, slăbiciune, ameţeală, paloare, greaţă, vărsături, hipotensiune, tahicardie
Există două forme:
- Forma cu predominanţa depleţiei saline: pot apărea crampe calorice, dar nu apare setea (al cărui mecanism este invers, hipernatriemia prin deshidratare)
- Forma cu predominanţa depleţiei hidrice: este forma mai gravă, apare setea (există hipernatriemie), semne de deshidratare cu oligurie, apare hipertermia, hiperventilaţia (alcaloză respiratorie cu tetanie), alterarea statusului mental (anxietate, agitaţie, confuzie, delir)
Este o urgenţă medicală, necesită administrare de lichide saline, urmărire într-un serviciu medical.
Prognosticul este bun, recuperarea poate fi însă mai lungă.
Netratată epuizarea la căldură evoluează spre şocul caloric.

Şocul caloric
Apare hipertermie importantă (peste 40 grade C – se măsoară temperatura centrală), cu alterarea stării de conştienţă, colaps circulator, alcaloză respiratorie compensată prin acidoză metabolică, coagulare intravasculară diseminată, rabdomioliză, insuficienţă renală acută (prin mecanism prerenal).
Transpiraţia poate fi păstrată un timp, deci pielea poate avea temperatură normală.
Este o urgenţă medicală absolută, necesită scăderea rapidă a temperatorii şi internare într-o secţie de terapie intensivă.
Scăderea temperaturii se poate realiza prin

Profilaxia patologiei induse de căldură

- Măsuri organizatorice

• Urmărirea obţinerii aclimatizării printr-un program de muncă progresiv, care se aplică şi lucrătorilor care au lipsit de la muncă peste 1 săptămână, întrucât aclimatizarea se pierde repede.
• Programul de aclimatizare:
• - pentru lucrătorii care au mai lucrat în microclimat cald: program de lucru 50% în prima zi, 60% în a doua zi, 80% în a treia zi, 100% în a patra zi.
• - pentru lucrătorii care nu am mai lucrat în microclimat cald: 20% în prima zi, 40% în a doua zi, 60% în a treia zi, 80% în a patra zi, 100% în a cincea zi.
• - pentru lucrătorii cu afecţiuni care interferează cu aclimatizarea, se va stabili un program de aclimatizare particularizat, dublu ca durată
• Programul de muncă va cuprinde pauze periodice în încăperi răcoroase, pentru pierderea căldurii acumulate în organism şi înlocuirea deficitului de apă şi electroliţi. Pauzele vor fi mai lungi decât cele strict pentru odihnă.
• Se va asigura personal suplimentar pentru a permite timp suficient de recuperare pentru fiecare membru al echipei.
• Lucrătorii vor avea dreptul de a întrerupe munca în caz de disconfort caloric extrem.
• Se va reorganiza programul de muncă astfel încât munca fizică grea să se facă dimineaţa devreme sau seara, atunci când temperaturile exterioare scad. Activităţile de întreţinere şi reparaţii în zonele calde vor fi programate în anotimpul rece.
• Lucrătorii trebuie să aibă la dispoziţie în mod permanent apă obişnuită şi apă salină (1 linguriţă de sare la 1 litru de apă) pentru consum, servite la 12 grade C.
• Angajaţii care lucrează în condiţii de microclimat cald trebuie să beneficieze de o alimentaţie bună, odihnă nocturnă suficientă.
• Supraveghetorii, conducătorii locurilor de muncă cu microclimat cald sau alte persoane trebuie instruiţi pentru a putea recunoaşte primele semne şi simptome ale afecţiunilor cauzate de stresul termic şi a putea acorda primul ajutor. Se poate institui un sistem în care fiecare angajat instruit corespunzător să urmărească unul sau mai mulţi colegi de muncă.
• Întreg personalul expus la microclimat cald trebuie să primească în cadrul instructajului la locul de muncă şi a instructajului periodic informaţiile specifice necesare protejării sănătăţii lor.

- Măsuri tehnice

• Respectarea limitelor fiziologice de microclimat profesional pentru diferitele categorii de activităţi.
• Ameliorarea microclimatului, acolo unde acest lucru este posibil
• Instalarea de ecrane protectoare împotriva căldurii radiante
• Folosirea de perdele de aer sau aer, sau de hote de aspirare amplasate deasupra surselor de căldură (pentru evacuarea aerului cald)
• Deumidificarea aerului (scăderea umidităţii favorizează evaporarea transpiraţiei)
• Creşterea vitezei curenţilor de aer (ventilatoare sau duşuri de aer cu temperatură mai scăzută) atunci când temperatura aerului este sub 35 grade C, respectiv scăderea vitezei curenţilor de aer atunci când temperatura aerului este peste 35 grade
• Udarea hainelor cu apă de-a lungul schimbului de lucru pentru pierderea de căldură prin evaporare
• Folosirea de veste cu gheaţă sau costume ventilate cu aer rece.
• Scăderea efortului fizic prin automatizarea proceselor
• Asigurarea de îmbrăcăminte de lucru şi de protecţie adecvată.

- Măsuri de evaluare a solicitării termice şi de supraveghere medicală

Supravegherea medicală va urmări în mod special angajaţii cu următoarele boli:
- afecţiuni cardiovasculare cronice
- hipertensiune arterială
- hipertiroidie (metabolism bazal crescut)
- obezitate (împiedică pierderea de căldură internă)
- diabet zaharat complicat
- afecţiuni hepatice şi renale cronice
- afecţiuni cutanate extinse (care împiedică transpiraţia)
- persoanele în vârstă

Conform Fişei 106 din HG 355/2007:
- examenul medical la angajare trebuie să cuprindă examenul clinic, ECG (eventual ECG de efort), glicemia, examen sumar de urină, la care se pot adăuga ecografia cardiacă, examenul endocrinologic şi neuropsihiatric la indicaţia medicului de medicina muncii.
- examenul medical periodic: examen clinic general, ECG, glicemia, examen sumar de urină şi opţional ionograma.

Cu ocazia examenului medical, se vor evalua în special
- antecedentele personale patologice care pot influenţa aclimatizarea
- antecedentele de expunere profesională şi patologie legată de căldură
- medicaţia curentă (ex. diuretice, alte antihipertensive, fenotiazinele şi antihistaminicele pot influenţa transpiraţia, haloperidolul poate altera senzaţia de sete)
- regimul hiposodat
- consumul de alcool, alte droguri

Evaluarea medicală a solicitării termice

Cel mai bun indicator al suprasolicitării termice este frecvenţa cardiacă (FC) de vârf.
Frecvenţa cardiacă de vârf peste valoare de (180-vârsta) indică o solicitare cardiovasculară de peste 75% din capacitatea maximă aerobă şi este un indicator pentru creşterea iminentă a temperaturii interne.
Pentru menţinerea capacităţii de muncă, recomandarea medicală este de menţine a frecvenţei cardiace (media ponderată cu timpul pentru 8 ore de muncă) de sub 115 bpm, ceea ce înseamnă un consum de oxigen de 35% din capacitatea maximă aerobă.

Monitorizarea medicală a solicitării termice a organismului lucrătorilor se realizează prin:
- măsurarea frecvenţei cardiace – se poate realiza proba Brouha (a costului cardiac), care este o probă simplu de efectuat, rapidă (durează câteva minute) şi care interferează la minim cu procesele de producţie
- temperaturii interne de-a lungul schimbului de lucru – temperatura orală nu trebuie să depăşească 37,5 grade C, temperatura rectală trebuie să fie sub 38 grade C
- cântărirea înainte de intrarea în schimb şi la sfârşitul programului de muncă, dacă diferenţa este de peste 1,5%, determinată cu formula (Greutatea corporală la începutul schimbului - Greutatea corporală la sfârşitul schimbului) / Greutatea corporală la începutul schimbului, atunci trebuie crescut aportul de alimente şi lichide în cursul programului de lucru pentru refacerea echilibrului ponderal

Stresul termic excesiv este indicat de oricare din următorii indicatori:
- frecvenţa cardiacă peste 180-vârsta pentru mai mult de câteva minute (în cazul unei persoane cu funcţie cardiovasculară normală)
- frecvenţa cardiacă de recuperare la 1 minut de la încetarea unui efort peste 110 bpm
- creşterea temperaturii interne (măsurate rectal) peste 38 grade C (persoane neaclimatizate) şi peste 38,5 grade C (persoane aclimatizate)
- apariţia de simptome de oboseală severă, bruscă, greţuri, ameţeli, dezorientare

Riscul de suprasolicitare termică este crescut dacă:
- lucrătorul transpiră abundent timp de mai multe ore
- are loc o scădere ponderală de peste 1,5% de-a lungul schimbului de muncă, determinată după formula (Greutatea corporală la începutul schimbului - Greutatea corporală la sfârşitul schimbului) / Greutatea corporală la începutul schimbului
- excreţia urinară de sodiu este sub 55 mmol/24 ore

Alte consideraţii:
- Mecanismul setei este de obicei insuficient pentru a obţinerea unui echilibru între pierderile lichidiene prin transpiraţie (care pot ajunge până la 6-8 litri/schimb) şi aport; lucrătorii vor fi încurajaţi să consume lichide periodic (la 15-20 minute) pe parcursul schimbului de lucru
- Capacitatea de a tolera stresul termic variază considerabil chiar între persoane expuse unor condiţii similare
- Se vor identifica lucrătorii cu o toleranţă scăzută la căldură, acei 5% fără capacitate de aclimatizare la căldură. Aceştia sunt de obicei persoanele cu o capacitate de muncă scăzută, cu o capacitate maximă aerobă de sub 2500 ml oxigen / minut (determinată prin proba Astrand). Persoanele cu antecedente patologice legate de expunerea la căldură prezintă o susceptibilitate crescută în acest sens.
- Se va insista pe instruirea lucrătorilor cu privire la riscurile pentru sănătate şi simptomele principalelor afecţiuni induse de căldură, pentru recunoaşterea precoce şi tratarea acestora din faza de debut, precum şi pericolele consumului de alcool şi droguri în raport cu microclimatul cald

Bibliografie selectivă:
NIOSH - Occupational Exposure to Hot Environments - http://www.cdc.gov/niosh/86-113.html