Intoxicaţiile cu pesticide

Pesticidele sunt substanţe destinate prevenirii, distrugerii, respingerii, diminuării dăunătorilor.

Clasificare:
- insecticide
- fungicide
- herbicide
- rodenticide (raticide)
- nematocide

Expunerea profesională la acestea apare în cursul fabricării, transportului, depozitării, preparării, folosirii pesticidelor, intrării prea devreme în zone unde s-au aplicat pesticide sau contactul cu obiecte contaminate.
Expunerea neprofesională include contactul sau consumul de apă şi alimente conţinând reziduuri de pesticide.

Insecticide:
- organofosforice
- carbamaţi
- organoclorurate
- piretroide

Insecticide organofosforice

Sunt cele mai folosite în agricultură. Prezintă risc şi pentru personalul medico-sanitar în momentul decontaminării şi tratamentului unui pacient intoxicat.

Sunt substanţe cu o liposolubilitate foarte mare şi se absorb pe toate căile: inhalatorie, cutanată, digestivă. Această liposolubilitate crescută determină acumularea compuşilor organofosforici în ţesuturile bogate în grăsimi, făcând posibilă apariţia de intoxicaţii acute după expuneri mici la noi cantităţi de toxic.

Acţionează prin inhibarea enzimei acetilcolinesteraza, care degradează prin hidroliză acetilcolina folosită, rezultatul fiind acumularea acetilcolinei la nivel sinaptic cu hiperstimularea receptorilor nicotinici, muscarinici şi din SNC.
Atât compusul în sine cât şi metaboliţii săi au efect inhibator al acetilcolinesterazei, în multe cazuri metaboliţii sunt chiar mai activi decât substanţa iniţială (paration faţă de paraoxon), ceea ce rezultă într-un debut tardiv al manifestărilor clinice.

În expunerea acută, în funcţie de receptorii stimulaţi, simptomatologia clinică se împarte în trei sindroame:
- sindromul nicotinic: fasciculaţii şi slăbiciune musculară, hiperreflexie, diaforeză, midriază tahicardie, hipertensiune, hiperglicemie
- sindromul muscarinic: anorexie, greaţă, vărsături, diaree, crampe abdominale, dispnee (bronhoconstricţie, hipersecreţie bronşică), hipersalivaţie, lăcrimare, transpiraţii, bradicardie, mioză, vedere înceţoşată, defecaţie / micţiuni involuntare; în limba engleză manifestările clinice ale sindromului muscarinic sunt conţinute în formula mnemotehnică SLUDGE: Salivation, Lacrimation, Urine incontinence, Defecation, Gastrointestinal cramps, Emesis
- sindromul SNC: anxietate, iritabilitate, convulsii, confuzie, letargie, comă

Diagnosticul pozitiv se face pe baza simptomatologiei şi examenului de laborator (colinesteraza plasmatică sau eritrocitară).
Atunci când este prezentă simptomatologia caracteristică, tratamentul nu mai poate aştepta confirmarea de laborator.
Diagnosticul diferenţial este relativ uşor pentru că puţine alte boli pot da simptome similare şi anume cele care induc un răspuns vagal excesiv (exemplu infarctul miocardic de perete inferior).

Tratamentul în expunerea acută:
- încetarea expunerii şi decontaminarea, care trebuie începută cât mai timpuriu, prin îndepărtarea hainelor şi obiectelor contaminate, irigarea ochilor sau spălarea pielii contaminate cu apă şi săpun din abundenţă, timp îndelungat
- în caz de ingestie de toxic: spălătură gastrică, administrare de cărbune activat sau purgative la nevoie (măsuri discutabile ca eficacitate, datorită absorbţiei rapide a acestor compuşi)
- respectarea precauţiilor universale şi echipament de protecţie pentru personalul medico-sanitar (mănuşi, halat, vizor); echipamentul poate fi spălat cu o soluţie 5% de hipoclorit, pentru a inactiva inhibitorul de colinesterază
- administrare de antidot: atropina sulfat, care este inhibitor competitiv al acetilcolinei la nivelul receptorilor muscarinici şi din SNC, dar nu are efect la joncţiunii neuromusculare (receptori nicotinici)
- se administrează 1-2mg atropină i.v. la fiecare 5-10 minute, cu reevaluare, până la apariţia semnelor de atropinizare, midriază şi tahicardie, dar în special uscăciunea mucoaselor şi a secreţiilor respiratorii, doza totală de atropină care poate fi administrată nu este limitată (poate fi foarte mare); atropina poate fi administrată şi intramuscular, dacă accesul intravenos nu este disponibil;
- administrarea de reactivatori ai colinesterazei serice din grupa oximelor: pralidoxima (sau 2-PAM) sau obidoxima (sau Toxogonin), care au eficienţă dacă este administrată precoce şi scad necesarul de atropină; pentru pralidoximă doza este 1-2 g i.v. timp de 15-30 minute, reevaluare clinică şi de laborator la 6-12 ore;
- suport ventilator
- pentru controlul sindromului nervos (agitaţie, convulsii) se administrează benzodiazepină (diazepam), după asigurarea căilor aeriene

Complicaţii ale intoxicaţiei cu insecticide organofosforice:
- Psihoze acute
- ECG: alungirea intervalului QT, torsada vârfurilor
- Paralizia musculaturii respiratorii, a nervilor cranieni motori (la 1-4 zile)
- Polineuropatie periferică
- Tulburări vizuale, de memorie, concentrare, fatigabilitate

În expunerea cronică, simptomatologia este nespecifică: astenie, fatigabilitate, slăbiciune musculară, cefalee, ameţeli. Monitorizarea colinesterazei plasmatice şi a celei eritrocitare. De notat că determinarea numai a colinesterazei plasmatice poate da rezultate normale, ceea ce induce un sentiment de falsă securitate. Adevărata reflectare a scăderii activităţii colinesterazei se face pe baza colinesterazei eritrocitare, care este un indicator mai bun a ceea ce se petrece la nivelul terminaţiilor nervoase.
După un episod acut, în cazul pacienţilor netrataţi, colinesteraza plasmatică revine la valori normale în 4-6 săptămâni, iar cea eritrocitară în 6-12 săptămâni.

Insecticide din clasa carbamaţilor

Sunt de asemenea inhibitori ai acetilcolinesterazei, cu un mecanism de acţiune şi simptomatologie similară organofosforicelor, diferenţa faţă de acestea fiind o durată relativ scurtă a efectului toxic (minute-ore), inhibiţia aceticolinesterazei este mai reversibilă, carbamaţii fiind eliberaţi spontan de pe enzimă.
Din acest motiv, deşi simptomatologia este asemănătoare organofosforicelor, pacienţii au nevoie numai de decontaminare, tratament suportiv şi tratament cu atropină, nu este nevoie de administrare de pralidoximă. Cu toate acestea, atunci când există dubii dacă intoxicaţia a fost determinată de organofosforice sau de carbamaţi, pralidoxima trebuie administrată.

Insecticide organoclorurate

Cea mai cunoscută substanţă din această clasă este DDT (diclorodifeniltricloretan) care a fost folosită extensiv în SUA cauzând o contaminare semnificativă mediului şi a fost interzisă în 1972.
Alte exemple: lindan (hexaclorciclohexan), aldrin, dieldrin, clordan etc.

Sunt compuşi cu liposolubilitate crescută, absorbiţi cu uşurinţă pe cale cutanată, respiratorie sau digestivă, se stochează în ţesuturile grase ale organismului prin expunere la doze mici repetate conducând în final manifestări clinice.

Mecanism de acţiune: afectează stabilitatea membranei neuronale, ceea ce duce la o hiperactivitate a SNC. În studii experimentale pe animale, aceşti compuşi sunt cancerigeni.

Simptome în expunere acută: iniţial tremor, parestezii, apoi convulsii, confuzie, agitaţie, fasciculaţii musculare. În absenţa tratamentului, activitatea musculară continuă duce la hipertermie, acidoză metabolică, rabdomioliză, cu necroză tubulară acută secundară. Întrucât mulţi dintre aceşti agenţi sunt halogenaţi, pot apărea aritmii ventriculare prin sensibilizare la acţiunea catecolaminelor sau efecte toxice miocardice directe. Afectarea hepatică este puţin probabilă fără hipertermie secundară sau alte tulburări metabolice.

Expunere cronică: tulburări neuropsihiatrice.

Diagnosticul clinic în intoxicaţia acută trebuie confirmat de anamneza de expunere acută semnificativă sau cronică la insecticide organoclorurate sau anamneza nu este disponibilă (pacient confuz), de investigaţii pentru identificarea substanţei. Nu există teste de laborator specifice pentru acest tip de intoxicaţie.
Diagnosticul diferenţial include practic orice alte cauze care produc convulsii epileptiforme.

Tratamentul în intoxicaţia acută:
decontaminare cutanată cu apă şi săpun (în caz de expunere pe această cale)
administrare de colestiramină (4 g p.o. la fiecare 8 ore), care este eficace în creşterea eliminării insecticidelor organoclorurate (clordan)
tratament simptomatic: controlul convulsiilor cu benzodiazepine cu acţiune scurtă (= diazepam) sau barbiturice, monitorizare cardiacă (risc de aritmii prin hiperstimulare adrenergică – administrare de beta blocante cardioselective: metoprolola)
tratament suportiv

Herbicide

Herbicidele prezintă în general o toxicitate acută scăzută, excepţie făcând PARAQUAT.

Paraquatul este un herbicid neselectiv, cu o volatilitate extrem de scăzută, motiv pentru care nu se inhalează ca vapori.
Este hidrosolubil, slab liposolubil, ceea ce face ca absorbţia prin pielea intactă să fie foarte scăzută, în schimb este extrem de coroziv pentru piele şi mucoase; în caz de stropire a ochilor sau pielii cu soluţie concentrată, apar arsuri (caracteristică este pierderea unghiilor).
Singura cale de absorbţie în organism este ingestia.

Fiziopatologia
Efectele toxice ale paraquat rezultă din producerea de superoxizi în cadrul reacţiilor de oxidare-reducere din ţesuturi. Aceşti compuşi alterează în continuare membrana celulară producând necroze tisulare.
Astfel în intoxicaţia cu paraquat apar pe lângă semnele gastrointestinale (arsuri ale mucoasei tubului digestiv, greţuri, vărsături), afectare hepatică, renală, miocardică, musculară şi a SNC.
Paraquatul se concentrează selectiv în plămâni, unde în prezenţa oxigenului reacţiile sunt mai intense, putând duce la edem pulmonar acut şi fibroză pulmonară la supravieţuitori. De aceea, intoxicaţia cu paraquat este singura în care nu se administrează oxigen.
Un alt compus din aceeaşi clasă de herbicide, diquat, prezintă acelaşi mecanism fiziopatologic de acţiune, dar nu prezintă acumularea preferenţială în plămâni.
Decesul se poate produce prin perforaţie esofagiană şi mediastinită, chiar înainte de apariţia manifestărilor pulmonare caracteristice.

Tratament
Datorită toxicităţii extreme, intervenţia terapeutică poate avea succes numai prin măsuri de decontaminare iniţiate imediat, pentru a limita absorbţia.
Astfel se va proceda în funcţie de caz la decontaminarea pielii prin irigarea abundentă şi îndelungată cu apă, lavaj gastric intensiv cu cărbune activat, măsuri care trebuie considerate în contextul unei ingestii de substanţe corozive (risc de perforaţie).
Deşi controversat, mulţi toxicologi recomandă tratament cu hemoperfuzie cu cărbune activat şi hemodializă, seriate, pentru scăderea nivelului de paraquat în primele 24 de ore.

În expunerea cronică la paraquat în doze mici apare fibroză pulmonară.

Fungicide

Includ compuşi organomercuriali cu lanţ scurt (exemplu: metil mercur). Detalii despre acest tip de intoxicaţii, gasiţi în articolul Intoxicaţia cu mercur.

Expunerea are loc în special prin consumul de seminţe tratate sau de carne de animale care au consumat seminţe tratate.
Tratament: decontaminare (dacă e cazul), D-penicilamină.

Bibliografie selectivă:
Rosen’s Emergency Medicine – Mosby Editions, 2006
Cocârlă, Aristotel, Tefas, Lucian, Petran, Marilena, “Manual de medicina. Muncii”, Editura Medicală Universitară “Iuliu Haţieganu”, Cluj Napoca 2000