Sindromul de tunel carpian este cel mai frecvent sindrom compresiv al unui nerv periferic.
Apare prin compresia nervului median la trecerea acestuia prin tunelul carpian, situat la nivelul mâinii şi format din oasele carpului şi ligamentul carpal transvers (sau retinacolul flexorilor). Prin acest tunel trec şi tendoanele flexorilor lungi ai degetelor (înveliţi în teci sinoviale).

Factori de risc profesional:

• poziţiile forţate ale antebraţului sau mâinii menţinute prelungit
• flexia prelungită a încheieturii mâinii
• mişcările repetitive ale mâinii - în special atunci când se efectuează cicluri scurte de mişcări, cu o variaţie mică, frecvenţă mare şi repaus insuficient
• mişcările mâinii care necesită efort de prehensiune (prindere şi strângere în mână)
• presiunea sau traumatismul la nivelul încheieturii mâinii
• vibraţii mecanice (prin folosirea de unelte electrice care produc vibraţii)

Profesii expuse riscului: dactilografe sau operatori calculator (prin presiunea încheieturii mâinii faţă de planul dur al mesei sau prin poziţii forţate ale mâinii), muzicieni (poziţii nefireşti menţinute timp îndelungat), lucrători la ambalare sau sortare (cicluri de mişcări repetitive rapide fără repaus suficient), măcelari (efort manual şi de prehensiune crescut), lucrători în diferite profesii de manufactură, etc.

Alte etiologii posibile: tumori (ex. lipoame) sau chiste ganglionare compresive la nivelul canalului carpian.

Factori predispozanţi: sexul feminin obezitatea, fumatul, consumul de alcool, artrita reumatoidă, diabetul zaharat, hipotiroidismul, hemodializa, sarcina şi lactaţia. Dacă sindromul de tunel carpian este bilateral, probabil cauza este metabolică.

Simptomatologie: parestezii (senzaţii de furnicături), durere sau senzaţie de arsură la degetelor I-III precum şi jumătatea laterală a degetului IV (conform distribuţiei nervului median) şi în mod difuz la nivelul palmei (cu iradiere posibilă în antebraţ sau chiar mai proximal), tulburări de sensibilitate, deficit motor la nivelul musculaturii tenare. Uneori însă pot fi afectate toate degetele întrucât există fibre din nervul median care se distribuie şi degetului V prin comunicarea cu nervul ulnar la nivelul reţelei palmare.
Crizele dureroase şi paresteziile sunt mai frecvente noaptea (prin poziţia flexată a mâinii în timpul somnului) şi adesea trezesc pacientul din somn. Ele diminuă prin scuturarea mâinii. Dimineaţa la trezire, mâna este amorţită şi de nefolosit, dar îşi revine după câteva minute de mişcare. Simptomatologia poate apărea şi în timpul zilei.
Simptomele sunt caracteristice şi pot fi declanşate de percuţia la nivelul canalului carpian (semnul Tinel), de flexia prelungită a mâinii pe antebraţ (semnul Phalen) sau de hiperextensia mâinii pe antebraţ (semnul Phalen inversat).
Deficitul motor (scăderea forţei de prehensiune) şi atrofia eminenţei tenare apar în stadii mai tardive ale bolii. Evoluţia este progresivă, simptomele fiind iniţial uşor reversibile în cazul instituirii de măsuri corespunzătoare.

Diagnosticul se poate confirma prin studiul conducerii nervoase (scăderea vitezei de conducere în nervul median).

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza acuzelor subiective: prezenţa de dureri sau parestezii sau tulburări de sensibilitate în teritoriul inervat de nervul median şi a (cel puţin) unuia din următoarele semne obiective: semn Tinel pozitiv, semn Phalen pozitiv, exacerbare nocturnă a durerilor, deficit motor cu hipotrofia muşchiului abductor scurt al policelui sau timp de conducere nervoasă prelungit.

Tratamentul include repaus funcţional, tratament AINS general şi steroidian local (injecţii în interiorul canalului), folosirea unei orteze pentru imobilizarea încheieturii mâinii, decompresia chirurgicală prin secţionarea parţială a retinacolului flexorilor.

Monitorizarea lucrătorilor expuşi riscului de sindrom de tunel carpian are ca scop detectarea precoce a apariţiei simptomelor, într-un stadiu reversibil.
În unele unităţi din SUA, în cazul persoanelor expuse riscului, se practică screening pentru încetinirea conducerii nervoase la nivelul nervului median, dar valoarea predictivă a acestei metode este incertă.

Măsuri tehnico-organizatorice de prevenţie:

• automatizarea muncii cu eliminarea ciclurilor scurte de mişcări repetitive şi monotone
• organizarea ergonomică a postului de lucru
• măsuri de scădere a efortului manual
• limitarea timpului de lucru cu expunere la vibraţii transmise mâinii
• stabilirea unei regim de muncă fiziologic cu pauze corespunzătoare incluse sau alternanţa ciclurilor de mişcări
• îmbunătăţirea climatului psihosocial la locul de muncă.

Bibliografie:
D.J. Weatherall şi colab. - „Tratat de medicină. Neurologie.”, Editura Tehnică, Bucureşti, 2000
Keith T.Palmer şi colab. – „Fitness for work. The medical aspects”, Oxford University Press, 2007
Margareta Nordin şi colab. – „Musculoskeletal disorders in the workplace”, Mosby Elsevier, 2007

Exemplu de caz de Sindrom de tunel carpian

Pacienta M.E., 43 de ani, internată in Clinica de Medicina Muncii din Tîrgu Mureş în luna iulie 2007.

ANAMNEZA PROFESIONALA:
Pacienta de profesie confectioner incaltaminte, calificare la locul de munca, angajata la SC Stylmex Industries SRL din Reghin, cu vechime profesionala totala de 19 ani, in perioada 1982-1988 si 1994-2007, cu intrerupere de 6 ani in perioada 1988-1994 pentru ingrijirea copilului.
Lucreaza la sectia pregatit-cusut, unde efectueaza operatii de cusut la masina a fetelor laterale si spate a incaltamintei si operatii de taiere cu foarfeca a materialelor din piele, captuseala din material textil si ate. Ocazional lucreaza la faza de uns cu solutii adezive pe baza de solventi organici.
Munca se desfasoara intr-un schimb cu durata de 8 ore, cu o singura intrerupere de ½ ora pentru servirea mesei.

Este expusa la urmatorii factori de risc profesionali:

- apartinand sarcinii de munca:

• miscari repetitive de prehensiune fortata, care solicita mana si degetele mainii drepte: taiere cu foarfeca a unor materiale din piele, textile, aţe, în medie de 400 de ori/zi
• pozitie de lucru cu coloana vertebrala cervicala anteflexata mentinuta timp indelungat.

- apartinand mediul/mijloacele de munca: solventi organici (toluen, xilen, acetona, acetat de etil, metil etil cetona)Mijloace de protectie colectiva: ventilatie naturala organizata.

Mijloace de protectie individuala: imbracaminte de lucru.
Igiena individuala: in cazul lucrului cu adezivi, spalarea pe maini se face mai intai cu o solutie pe baza de petrol, apoi cu apa si sapun.
Tulburari prezente la alti muncitori: da.
Examen medical la angajare si periodice: nu s-au efectuat.

ISTORICUL BOLII SI MOTIVELE INTERNĂRII:
Pacienta expusa profesional la factorii de risc mentionati, cu antecedente de chist tendon extensor deget III mana dreapta in urma cu patru ani, relateaza debutul de aproximativ 1 an a simptomatologiei formate din parestezii si durere cu caracter de intepatura la nivelul palmei si degetelor mainii drepte, in special a degetelor II-III, precum si scaderea fortei de prehensiune la mana dreapta, cu agravare progresiva.
Simptomele se acutizeaza noaptea, trezind bolnava din somn, obligand-o sa adopte o pozitie neutra a mainii, in prelungirea bratului atarnat, ceea ce conduce la ameliorare rapida in 5-10 minute.
Prezinta de asemenea la internare dureri cu caracter de arsura la nivelul coloanei vertebrale cervico-dorsale.

EXAMEN OBIECTIV: constitutie normostenica, coloana vertebrala cervico-dorsala dureroasa la palpare/percutie, puncte Arnold sensibile, ameteli la rotirea capului, usoara hipotrofie a eminentei tenare drepte comparativ cu partea stanga, scaderea fortei de prehensiune la mana dreapta.
Manevre de provocare pentru reproducerea simptomelor sdr. de canal carpian: test Phalen pozitiv la mana dreapta (flexia mainii pe antebrat), test Phalen inversat pozitiv la mana dreapta (hiperextensia mainii pe antebrat), test Tinel negativ.
ROT normale. In rest relatii normale.

Analize de laborator: VSH normal. Proteina C reactiva: negativ. Factor reumatoid: negativ. Alte analize in limite normale.

CONSULT NEUROLOGIE: Cervicartroza cu radiculalgii. ICVB. Sindrom de tunel carpian drept. Poliartroze. Rec: consult ortopedic, tratament cu Celebrex cp 200mg 1-0-0/zi - 10 zile, Santamin sol fl.I 3×10 pic/zi, reevaluare neurologica.

CONSULT FIZIOTERAPIE: Polidiscopatie cervicala cu ICVB. Sindrom de canal carpian (? aderential post chistectomie sinoviala dreapta). Rec.: evitarea eforturilor fizice, anteflexia prelungita a coloanei cervicale, consult neurologie si ortopedie, fizioterapie, cura balneara in statiuni cu profil reumatologic (Sovata, Calimanesti, Caciulata, Herculane).

CONSULT ORTOPEDIE: Spondilo-discopatie lombo-sacrata. Sindrom de tunel carpian drept. Tendinita de efort. Recomandari : Evitarea eforturilor, prehensiunii fortate, gel Ketonal local, tratament balneo-fizioterapic.

Diagnostic final: SINDROM DE TUNEL CARPIAN DREPT DE ETIOLOGIE PROFESIONALA. TENDINITA DE EFORT MANA DREAPTA DE ETIOLOGIE PROFESIONALA. POLIDISCOPATIE CERVICALA CU ICVB.

COMENTARII ASUPRA CAZULUI:
Pe baza anamnezei profesionale si a factorilor de risc profesionali identificati, a anamnezei generale, a examenlui clinic si a consulturilor de specialitate, s-a stabilit diagnosticul de Sindrom de tunel carpian drept de etiologie profesionala prin Tendinita de efort mana dreapta.
S-a semnalizat cazul ca boala profesionala catre ASP Mures prin completarea fisei de semnalare BP1. Ulterior, dupa cercetarea cazului, a avut loc si declararea.

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE:

RECOMANDARI GENERALE
- evitarea eforturilor fizice, a prehensiunii fortate, a pozitiilor care presupun anteflexia prelungita a coloanei cervicale
LA LOCUL DE MUNCA
- schimbarea postului de munca, fara suprasolicitarea manii drepte
TRATAMENT
- Celebrex cp 200mg 1-0-0/zi - 10 zile
- Lanzap 30mg 1tb la 2 zile - timp de 10 zile
- Ketonal gel – local
PLAN DE RECUPERARE
- repetare consult ortopedie după 2 săptămâni cu reevaluarea starii clinice si tratament de specialitate