Calitatea serviciilor de medicina muncii este o prioritate atât a angajatorului cât şi a furnizorului de servicii de medicina muncii. O primă problemă legată de calitatea serviciilor de medicina muncii este competenţa furnizorului de servicii medicale şi aici trebuie remarcate progresele în curs de desfăşurare în România, prin înlocuirea treptată a medicilor generalişti cu competenţă în medicină de întreprindere cu medici specialişti de medicina muncii pregătiţi printr-un program amplu de rezidenţiat pe durata a 4 ani.Auditul serviciilor de medicina muncii se adresează atât pentru problemelor de sănătate în muncă ale organizaţiei cât şi integrării mai armonioase a serviciului de medicina muncii în cadrul sistemului de management al organizaţiei.
Orice furnizor de servicii de medicina muncii trebuie să aibă proceduri şi strategii specifice pentru principalele activităţi şi situaţii. Stabilirea de obiective şi standarde pentru îmbunătăţirea continuă şi planificarea sunt esenţiale, nu numai pentru că permit auditarea activităţii şi eficienţei serviciilor de medicina muncii, dar şi pentru a facilita colaborarea dintre angajator şi serviciul medical. La rândul său, angajatorul trebuie să dispună de o structură managerială care să permită implementarea acestor strategii şi proceduri.
Există şi o reglementare legală în acest sens, şi anume, în conformitate cu Legea nr. 418 din 18.10.2004, privind statutul profesional specific al medicului de medicină a muncii, acesta asigură managementul serviciilor medicale de medicină a muncii, şi prin evaluarea calitatea serviciilor, promovând auditul cu privire la îngrijirile de sănătate în muncă.

Avantajele auditului în medicina muncii

- pentru angajaţi: îmbunătăţirea nivelului serviciilor de medicina muncii oferite, cu respectarea confidenţialităţii datelor clinice
- pentru angajatori: îmbunătăţirea eficienţei serviciilor de sănătate ocupaţională, certitudinea respectării anumitor parametri de calitate ale serviciilor oferite
- pentru practicieni: perfecţionarea profesională, ridicarea nivelului prestaţiilor oferite
- pentru sistemul de sănătate şi securitate în muncă la nivel regional sau naţional: evidenţierea diferenţelor între teorie şi practică, punând bazele pentru cercetări ulterioare, îmbunătăţirea strategiilor globale şi a programelor de sănătate şi securitate în muncă

Principii importante

Principii generale importante în conducerea auditului serviciilor de medicina muncii:
- auditarea validităţii strategiilor epidemiologice şi a principiilor altor practici importante (ex. examenul medical la angajare, control medical periodic) faţă de simpla verificare a existenţei acestor strategii sau principii
- auditarea punctelor critice din activitate (cum ar fi dacă s-au luat măsurile necesare pentru managementul noxelor profesionale şi identificarea tuturor angajaţilor expuşi la riscuri semnificative) înainte de alte elemente mai puţin importante (precum ritmicitatea controalelor periodice)
- concentrarea pe problemele cruciale, dificile din punct de vedere ştiinţific, aspecte de proces, precum sensibilitatea şi specificitatea întrebărilor puse în cadrul evaluării clinice medicale, înainte de a evalua alte aspecte mai facile, cum ar fi acurateţea şi calibrarea spirometrului.
- auditarea calităţii deciziilor şi recomandărilor medicului de medicina muncii, (precizia diagnosticului, prognostic asupra capacităţii de muncă) şi nu doar timpul de răspuns sau alte elemente secundare

Tipuri de audit

Există trei tipuri de audit:
- auditul de structură – se referă la cantitatea şi tipul resurselor disponibile
- auditul de proces – se referă la modul de evaluare, recomandările oferite sau alte intervenţii ale medicului de medicina muncii în relaţie cu angajaţii
- auditul de rezultat – măsoară rezultatele intervenţiilor serviciilor de medicina muncii, cum ar fi reducerea morbidităţii sau a riscurilor pentru sănătatea şi securitatea lucrătorilor

Auditul de structură, luat izolat, are o valoare limitată, întrucât prezenţa resurselor adecvate, a personalului calificat şi a unor politici de bună practică nu garantează şi faptul că acestea vor fi aplicate eficient. Criteriul final pentru angajaţi, angajatori şi autorităţi este reprezentat de rezultatul măsurilor de sănătate şi securitate în muncă. Cu toate acestea, practica medicinii muncii este un proces care poate conduce la succes, numai în condiţiile implicării active a angajaţilor şi angajatorilor. De aceea, un audit de proces (acţiunile întreprinse şi politicile implementate) are un rol foarte important în medicina muncii. În orice caz, trebuie să ne amintim că originea cuvântului „audit” este în limba latină unde „audire” înseamnă „a asculta”, de aceea auditul trebuie să fie un proces de consultare, în care angajatorii, angajaţii, medicul de medicina muncii, alţi specialişti în sănătatea şi securitatea în muncă şi auditorii sunt parteneri.
Auditul poate fi condus intern, în scopul de a îmbunătăţi calitatea serviciilor şi a contribui la ridicarea nivelului de pregătire al celor implicaţi, sau poate fi extren, ca parte a procesului de certificare sau pentru a asigura complianţa cu un anumit nivel prestabilit al serviciilor.

La un nivel mai înalt, la nivel organizaţional, auditul trebuie să acopere eficienţa serviciilor de medicina muncii, oferind o bază de comparaţie cu situaţiile din alte organizaţii.

Pot constitui obiectul auditului: consultaţiile medicale la angajare, consultaţiile medicale periodice, programele de educare asupra riscurilor profesionale, evaluarea riscurilor prezente în mediul de muncă şi nu în ultimul rând, satisfacţia angajaţilor – un nivel scăzut de satisfacţie al angajaţilor cu privire la calitatea serviciilor de medicina muncii furnizate lor se asociază cu o mai slabă înţelegere şi complianţă faţă de recomandările şi informaţiile primite.
Puţine studii în Europa se preocupă de satisfacţia „consumatorilor” de servicii de sănătate ocupaţională. Progrese se pot obţine în acest domeniu, în momentul în care abordarea se realizează de pe poziţii de client - furnizor de servicii.

Definirea obiectivelor

Pentru un audit eficient, prima etapă este necesară identificarea logică a proceselor sau domeniilor care au cea mai mare nevoie de acest lucru, urmând ulterior să fie determinată cea mai bună metodă pentru a realiza acest audit.
Va fi acordată prioritate acelor situaţii care sunt foarte frecvente, prezintă riscuri mari asupra sănătăţii în muncă sau implică costuri ridicate sau care fac obiectul plângerilor sau insatisfacţiei angajaţilor, astfel încât rezultatele auditului să aibă un impact semnificativ asupra nivelului de sănătate sau al resurselor folosite.
O analiză preliminară va lua în considerare motivele pentru care angajaţii solicită serviciile de medicina muncii, problemele survenite cu ocazia consultaţiilor, rata accidentelor de muncă şi îmbolnăvirilor profesionale sau nelegate de locul de muncă, rata absenteismului sau folosirea resurselor.

Alegerea standardului de referinţă

Este esenţial să existe un standard de referinţă la care să se raporteze situaţiile întâlnite. Acolo unde un astfel de standard nu este bine definit, auditul poate să determine variaţiile în practică, ceea ce poate reprezenta un punct de început pentru stabilirea unui standard adecvat.
Multe activităţi din medicina muncii nu întrunesc un consens suficient sau o bază ştiinţifică suficient de solidă pentru a fi considerate drept un „standard de aur” în domeniul respectiv.
De aceea, după etapa de identificare a domeniului auditului, a doua etapă este reprezentată de studierea informaţiilor ştiinţifice existente cu valoare de dovezi pentru domeniul respectiv, dezbaterea şi ajungerea la un consens cu privire la buna practică pentru acel domeniu şi elaborarea pe baza acesteia de principii directoare care vor constitui baza de referinţă pentru audit.

Etapele auditului serviciilor de medicina muncii

Auditul medical este analiza critică sistematică a calităţii serviiilor medicale, a procedurilor diagnostice şi terapeutice, a folosirii resurselor şi a rezultatelor obţinute. Auditul implică un proces de cicluri repetitive care au ca efect îmbunătăţirea progresivă a calităţii în anumite domenii, în timp ce noi nevoi şi metode de auditare sunt identificate în alte domenii.

Ciclul auditului se compune din următoarele etape:
1. Stabilirea unui standard de referinţă
2. Observarea practicii
3. Compararea obsevaţiilor cu referenţialul
4. Implementarea schimbărilor
după care ciclul se reia de la început prin modificarea/îmbunătăţirea standardului:

Oricare ar fi subiectul sau metoda de audit, acest ciclu decurge în mod natural. Locul de intrare în ciclu depinde de condiţii: dacă există deja un standard adecvat, atunci auditul începe prin observarea practicii. Pe de altă parte, dacă încă nu este stabilit cu claritate domeniul de auditat şi standardul de referinţă, atunci intrarea în ciclul de audit se face prin studiu şi dezbateri care conduc la definirea standardului de referinţă. În practică, standardul se poate modifica de la un ciclu de audit la altul.

Chestionare de audit

ANGLIA

În Anglia, Autoritatea pentru Sănătate şi Securitate (Health & Safety Executive, HSE) foloseşte următorul set de întrebări:

Politica

Aceste întrebări se adresează contribuţiei serviciului de medicina muncii la dezvoltarea atât politicii angajatorului în domeniul sănătăţii în muncă, cât şi a politicii proprii a serviciilor de medicina muncii. Se evaluează dacă aceste politici sunt în acord cu legislaţia în domeniul sănătăţii în muncă şi dacă reflectă principii de bună practică în medicina muncii.

1. Care este contribuţia personalului specializat în medicina muncii pentru dezvoltarea politicii organizaţiei în domeniul sănătăţii şi securităţii în muncă şi în oferirea de informaţii către angajaţi?
2. Există în cadrul serviciului de medicina muncii politici/protocoale şi cum influenţează acestea activitatea desfăşurată în cadrul serviciului?

Auditorul va afla politica şi strategiile existente, de exemplu pentru managementul cazurilor de alergie la latex sau pentru managementul stresului la locul de muncă.

Organizarea

Organizarea managementului sănătăţii şi securităţii în muncă presupune un proces în care sunt definite responsabilităţi şi relaţii între diferite persoane de la diferite niveluri. Constă în patru elemente strâns legate între ele: control, cooperare, comunicar şi competenţă.

a. Controlul

Controlul se referă la măsurile luate de top management în cadrul organizaţiei pentru implementarea politicilor.

3. Care sunt măsurile luate de management pentru implementarea politicilor de sănătate în muncă? Cine este responsabil de acestea? Se vor evalua aceste măsuri, selectarea personalului şi a echipamentului.
4. Cine alocă responsabilităţile în cadrul departamentului de sănătate în muncă pentru implementarea acestor politici? Sunt aceste responsabilităţi definite în fişa postului?
5. Sunt stabilite standarde de performanţă, cine este responsabil, care sunt responsabilităţile, care sunt rezultatele?
6. Sunt urmărite performanţele şi prestaţia individuală în cadrul departamentului de sănătate în muncă?
Vor fi urmărite respectarea politicilor şi îndeplinirea responsabilităţilor, modul de evaluare al performanţei în cadrul departamentului de sănătate în muncă.

b. Cooperarea

Aceste întrebări se referă la nivelul de cooperare între angajator, serviciul de medicina muncii şi angajaţi, evaluând dacă există încredere reciprocă, participare şi implicare din partea tuturor.

7. Este implicat personalul serviciilor de medicina muncii în a stabili standarde în cadrul organizaţiei prin investigaţii, măsurători şi auditând activităţi?
8. Care este nivelul de interacţiune între personalul de medicina muncii şi responsabilii pentru sănătate şi securitate în muncă? Există o bună relaţie de colaborare profesională cu aceştia?
9. Participă medicul de medicina muncii în comitetul de sănătate şi securitate în muncă, precum şi în alte comisii şi grupe de lucru? Care este natura, structura şi scopul acestor comitete?

Aici este relevant să se efectueze o verificare a cunoaşterii riscurilor, dacă personalul de medicina muncii a efectuat sau este la curent cu evaluările de risc existente, dacă acestea sunt adecvate, dacă masurile de control a riscurilor şi de supraveghere medicală sunt corespunzătoare.

c. Comunicare

Trebuie să fie luate măsuri pentru asigurarea unui flux optim de informaţii în cadrul organizaţiei.

10. Care sunt măsurile luate pentru asigurarea unui flux de informaţii corespunzător spre şi de la serviciul de medicina muncii, cum sunt transmise informaţiile referitoare la sănătatea în muncă spre şi de la angajaţi şi angajator? Se verifică, spre exemplu, comunicarea rezultatelor activităţii de supraveghere medicală a angajaţilor către manageri.
11. Sunt politicile, procedurile şi instrucţiunile corespunzătoare, bine elaborate şi clare?
12. Cât timp petrece personalul de medicina muncii la locurile de muncă, cu alte cuvinte există o implicare proactivă, vizibilă în cadrul organizaţiei?
13. Care este natura şi conţinutul discuţiilor asupra problemelor de sănătate ocupaţională între manageri şi personalul medical, cu ocazia întâlnirilor?

d. Competenţă

Trebuie să existe măsuri şi strategii care să asigure competenţa în managementul sănătăţii şi securităţii în muncă a tuturor celor implicaţi.

14. Care sunt măsurile luate pentru a asigura competenţa personalului departamentului de sănătate şi securitate în muncă? Cum este asigurată perfecţionarea profesională a medicilor de medicina muncii şi asistentelor medicale?
15. Care este nivelul de pregătire al personalului existent în cadrul departamentului de sănătate şi securitate în muncă? Există personal calificat şi resursele necesare desfăşurării activităţii?
16. Ce măsuri sunt adoptate pentru a fi menţinută legătura cu medicii de familie ai angajaţilor şi pentru adresarea angajaţilor care necesită tratament medical către specialişti, spre exemplu fizioterapie?
17. Sunt disponibile surse corespunzătoare de informaţii asupra sănătăţii ocupaţionale pentru manageri şi personalul serviciilor medicale?

Planificarea şi stabilirea de standarde

Planificare este procesul prin care sunt definite obiectivele şi metodele de implementare a acestora.

18. Există obiective şi politici de sănătate ocupaţională în cadrul organizaţiei; cum sunt aceste obiective şi politici stabilite?
19. Sunt definite clar priorităţile de sănătate ocupaţională în cadrul planului general de management?
20. Au fost stabilite standarde? Sunt acestea măsurabile, realizabile şi realiste?
21. A fost stabilită cu managementul atingerea unor anumite obiective de sănătate ocupaţională într-un interval de timp dat?
22. Este stabilit clar ce are de făcut personalul departamentului de sănătate în muncă, în vederea atingerii obiectivelor propuse?
23. Care sunt noxele şi riscurile profesionale identificate şi cum se implică personalul departamentului de sănătate în muncă în vederea stabilirii modului în care acestea vor fi eliminate sau controlate?
24. Ce servicii oferă departamentul de sănătate în muncă?

Măsurarea performanţei

Aceasta implică colectarea de informaţii cu privire la implementarea şi eficienţa planurilor şi standardelor. Sunt necesare diverse activităţi de verificare şi monitorizare.

25. Sunt specialiştii în sănătatea ocupaţională implicaţi în monitorizarea activă (înainte de apariţia de incidente), de exemplu inspecţii şi verificări ale implementării standardelor?
26. Sunt specialiştii în sănătatea ocupaţională implicaţi în monitorizarea reactivă (post-incident), de exemplu în investigarea cazurilor de boală profesională?
27. Cum sunt raportate îmbolnăvirile profesionale la nivelul diferitelor niveluri din organizaţie?
28. Care este performanţa departamentului de sănătate în muncă: sunt îndeplinite obiectivele şi standardele?
29. Sunt realizate statistici corespunzătoare de sănătate ocupaţională, privind consultaţiile, incidenţa/prevalenţa bolilor profesionale şi a accidentelor de muncă, rezultatele intervenţiilor?

Audit şi reevaluare

„Auditarea” este considerată aici ca fiind procesul de colectare de informaţii independente asupra eficienţei sistemului de management al sănătăţii şi securităţii în muncă şi realizare de planuri de acţiuni corective. „Reevaluarea” se referă la descrierea activităţilor de care implică analiza performanţei şi implementarea deciziilor pentru îmbunătăţirea performanţei.

30. Sunt colectate informaţii asupra eficienţei serviciilor de medicina muncii?
31. Sunt revăzute periodic politicile, obiectivele, procedurile şi serviciile de sănătate ocupaţională?
32. Se desfăşoară auditări ale managementului sănătăţii ocupaţionale? Sunt considerate recomandările făcute cu acest prilej drept o prioritate şi se acţionează în consecinţă?

Discuţie

Experienţa Autorităţii pentru Sănătate şi Securitate (Health & Safety Executive, HSE) din Marea Britanie în folosirea metodei de audit a serviciilor de medicina muncii descrisă mai sus a evidenţiat o serie de elemente comune tari şi slabe la nivelul serviciilor auditate, situaţii care probabil se regăsesc şi în cazul serviciilor de medicina muncii din ţara noastră.

Trebuie menţionat că această metodă de audit este absolut ineficientă în cazul organizaţiilor care nu au implementat un sistem de management comprehensiv al sănătăţii şi securităţii în muncă. Conducerea şi realizarea efectivă şi eficientă a auditului necesită timp şi experienţă. Dacă nu există standarde clare, procesul de auditare este de asemenea prejudiciat.
Este important ca auditarea să nu fie percepută ca o activitate orientată pentru identificarea erorilor din sistem, ci ca o contribuţie pentru îmbunătăţirea managementului şi perfecţionare profesională. Auditul va evidenţia realizările pozitive, ca şi domeniile care încă necesită îmbunătăţire.
Metoda prezentată examinează măsurile luate de top management şi furnizorii de servicii de medicina muncii în vederea planificării, organizării şi monitorizării eficiente a managementului riscurilor profesionale.

Franţa

În Franţa, Agenţia naţională pentru dezvoltarea evaluării medicale (ANDEM) propune şi foloseşte o metodă de audit clinic care constă în evaluarea dosarelor medicale a angajaţilor, prin extragerea unui eşantion aleator, statistic semnificativ, pornind de la premiza că dosarul medical prin conţinutul său are influenţă asupra calităţii, continuităţii şi eficienţei serviciilor de medicina muncii.
Grila propusă de evaluare a dosarelor medicale conţine o serie de informaţii definite în prealabil:
- elementele de identificare ale salariatului (nume, prenume, data naşterii, adresa), întreprinderii (denumire, adresă), postului de muncă ocupat de salariat (departement, postul de lucru, activităţi efectuate) şi a medicului de medicina muncii (nume, adresă, date de contact)
- noxele profesionale la care angajatul a fost expus, durata şi perioada expunerii, nivelul de expunere
- elemente de supraveghere medicală: date şi constatări clinice, date şi rezultate ale examenelor complementare
Practica auditului pentru aprecierea calităţii serviciilor de medicina muncii este puţin răspândită. Folosirea în acest scop a dosarelor medicale este firească întrucât adesea acestea sunt singurele documente oficiale care înregistrează elementele particulare referitoare la sănătatea în muncă a unui anumit angajat, conform reglementărilor legale.

Acest tip de audit prezintă caracteristici particulare, întrucât dosarele medicale constituie obiectul secretului medical, iar accesul la ele, circulaţia şi transmiterea lor fac obiectul unor reglementări specifice în medicina muncii.
De asemenea situaţii specifice sunt reprezentate de culegerea din dosare informaţii medicale propriu-zise, sau evaluarea obsevaţiilor şi recomandărilor ştiinţifice, în condiţiile independenţei practicii medicilor de medicina muncii şi a lipsei standardelor de referinţă general acceptate.