Diagnosticul pozitiv al intoxicaţiei cu plumb anorganic la adulţi necesită:
• demonstrarea unei absorbţii crescute de plumb – indicatori de expunere
• documentarea afectării unui sistem al organismului în concordanţă cu efectele biologice cunoscute ale plumbului – indicatori de efect biologic
• excluderea altor cauze pentru afectarea respectivă – diagnostic diferenţial

Demonstrarea unei absorbţii crescute de plumb

Absorbţia plumbului în organism se demonstrează prin indicatorii de expunere, detectarea plumbului în organism. Evaluarea absorbţiei crescute de plumb necesită înţelegerea distribuţiei şi kineticii plumbului în organism. Plumbul nu este distribuit în mod uniform în organism, ci în compartimente distincte care diferă unele de altele prin mărime şi biodisponibilitatea plumbului depozitat în ele.

Indicatorii de expunere sunt:

Plumbemia

Plumbul sanguin reprezintă aproximativ 1% din încărcarea totală a organismului şi este în majoritate legat de eritrocite. Timpul de înjumătăţire al plumbului sanguin este de aproximativ 30 zile.
Expunere acută: Creşterea plumbemiei este cel mai bun indicator al expunerii în săptămânile anterioare la concentraţii mari, cum ar fi cazul unui lucrător care efectuează temporar reparaţii la utilaje dintr-o întreprindere metalurgică unde se prelucrează plumbul. În asemenea cazuri, nivelul plumbului sanguin se ridică rapid în câteva ore după o expunere episodică masivă şi rămâne ridicat câteva săptămâni. De aceea, plumbemia este un indicator al expunerii la plumb în perioada imediat precedentă determinării, diminuă semnificativ la o lună după încetarea expunerii (în raport cu timpul de înjumătăţire). Plumbemia este direct proporţională cu concentraţia plumbului în atmosfera locului de muncă.
Expunere cronică: În cazul persoanelor expuse timp îndelungat la plumb, care prezintă deja depozite importante la nivelul oaselor, plumbul sanguin nu mai poate fi considerat un marker de încredere al expunerii externe, întrucât poate proveni şi din sursele interne. În general, cu cât depozitele de plumb din oase sunt mai mari, cu atât influenţa acestora asupra plumbemiei este mai importantă. Acest mecanism este responsabil pentru persistenţa unor plumbemii ridicate, mult timp după încetarea expunerii, în cazul lucrătorilor pensionaţi sau care şi-au schimbat locul de muncă.
Probleme legate de determinarea plumbemiei: necesită o tehnică de prelevare perfectă, evitându-se riscul de contaminare; de aceea prelevarea trebuie să aibă loc în afara locului de muncă, la subiecţi care nu poartă îmbrăcăminte de lucru iar pielea a fost spălată înainte. Recoltarea se face pe anticoagulant în tub vidat, iar determinarea se face într-un laborator certificat şi verificat.
Probleme legate de interpretarea plumbemiei: supraestimează expunerile foarte recente, subestimează expunerile trecute şi nu oferă informaţii cu privire la încărcarea organismului cu plumb.
Valori normale: sub 9 µg/dl la bărbaţi şi sub 7 µg/dl la femei (studiu european pe o populaţie neexpusă la plumb) şi sub 10 µg/dl pentru ambele sexe (studiu american). Simptomele clinice apar la valori ale plumbemiei de 30-40 µg/dl, frecvenţa şi severitatea lor crescând o dată cu creşterea plumbului sanguin.
În România, limita biologică tolerabilă pentru plumbul sanguin este de 40 µg/dl, măsurat la sfârşitul schimbului. Limita maximă restrictivă este 70 µg/dl. Lucrătorii care prezintă valori mai mari, trebuie să fie înceteze temporar expunerea la plumb.
La copii sub 18 ani, plumbemia pest 10 µg/dl înseamnă saturnism infantil.

Plumburia spontană

Este un indicator mediocru al expunerii la plumb şi al dozei interne, supus unor variaţii importante care ţin de debitul urinar în perioada recoltării, motiv pentru care se recomandă corecţia la densitate sau raportarea la gramul de creatinină.
Valori normale la neexpuşi: sub 50 µg/l, limită biologică tolerabilă: sub 150 µg/l.

Plumburia provocată

Se realizează prin administrarea de 1g CaNa2-EDTA intramuscular (amestecat cu lidocaină), urmată de colectarea urinii timp de 24 ore şi determinarea cantităţii plumbului eliminat.
A reprezentat în trecut, standardul de aur în determinarea încărcării totale cu plumb, dar de fapt este un bun indicator al plumbului biologic activ, mobilizabil din depozitele din ţesuturile moi ale organismului şi se corelează slab cu depozitele osoase de plumb. Se consideră că plumbul mobilizat în acest mod poate fi redistribuit în creier şi poate fi responsabil de efecte neurotoxice.
Nu se recomandă a se efectua decât în cadru spitalicesc, datorită necesităţii de supraveghere medicală a pacienţilor.
Valori normale: sub 600 µg/24 ore, valori patologice: peste 600 µg/dl.

Plumbul osos

Se determină prin fluorescenţa cu raze X (XRF), o metodă neinvazivă, precisă şi rapidă de evaluare a expunerii cronice la plumb. Doza de radiaţie administrată pacientului cu acest prilej este extrem de mică, a 500-a parte din iradierea ocazionată de o radiografie dentară.
Fluorescenţa cu raze X reprezintă la ora actuală standardul de aur pentru evaluarea încărcării totale a organismului cu plumb, în cazul expunerii cronice, dat fiind faptul că 99% din plumbul din organism este depozitat în oase, de unde este lent mobilizabil, timpul de înjumătăţire fiind de 20-30 ani.
Dacă măsurătoarea are loc la nivelul unui os spongios (de exemplu calcaneul), ea evaluează plumbul biologic activ, iar dacă are loc la nivelul unui os compact (de exemplu treimea medie a tibiei), reflectă încărcarea totală a organismului cu plumb.
Reprezintă totuşi încă o tehnică experimentală, indisponibilă în România.

Documentarea afectării unui sistem al organismului în concordanţă cu efectele biologice cunoscute ale plumbului

Indicatori de efect biologic:

Protporfirina eritrocitară liberă (PEL) şi zinc protoporfirina (ZPP)

Protoporfirinele eritrocitare reprezintă indicatori ai acţiunii plumbului biologic activ în organism, care inhibă enzima eritrocitară ferochelataza.
Ele se găsesc şi se pot determina sub 2 forme: forma liberă, protoporfirina libera eritrocitară (5%) şi forma legată de zinc, denumită zinc-protoporfirina (95%), a cărui determinare este mai facilă şi mai ieftină.
Ele cresc la 2-3 săptămâni de la începutul expunerii, consecutiv unui nivel al plumbemiei de peste 20 µg/dl, cresc direct proporţional cu plumbemia până la un nivel al acesteia de 90 µg/dl, când inhibiţia enzimatică este maximă, iar protoporfirinele ating valori maxime în platou şi diminuă la 2-4 luni după oprirea expunerii la plumb.
Combinaţia de valori crescute ale PbS şi valori normale ale PEL sau ZPP indică o expunere recentă acută care încă nu a afectat metabolismul hemului.
Principalul inconvenient este interferenţa cu carenţa de fier în organism, în acest caz existând de asemenea nivele mai crescute ale protoporfirinelor; această carenţă este însă rar întâlnită în rândul bărbaţilor care constituie majoritatea lucrătorilor expuşi la plumb. Rezultate fals pozitive pot apărea în porfiria cută intermitentă, tirozinemia ereditară şi într-o mică măsură în boli hepatice.
Se determină dintr-o picătură de sânge cu hematoflorimetru şi exprimă în µg/g de hemoglobină.
Valori normale:
ZPP: sub 3 µg/g hemoglobină (sau 45 µg/dl)
PEL: sub 75 µg/dl
Limită biologică tolerabilă
PEL: sub 100 µg/dl
Valori patologice:
ZPP: peste 20 µg/g Hb
PEL: peste 110 µg/100ml

Acidul delta-aminolevulinic urinar (ALA-U)

Este un indicator al efectelor asupra organismului după o expunere recentă şi reprezintă un test bun în caz de expunere intensă sau accidentală.
Creşte din a doua săptămână de la începutul expunerii, corespunzând unei plumbemii de 35 µg/dl şi se normalizează rapid, în 15 zile, de la oprirea expunerii. Se corelează bine cu plumbemia, atunci când aceasta depăşeşte 60 µg/dl.
În practică nu este un indicator suficient de sensibil pentru a putea fi utilizat în supravegherea lucrătorilor expuşi la plumb, atunci când valoarea plumbemiei acestora este sub limita maximă legală.
Valori normală: sub 5 mg/l, limită biologică tolerabilă: sub 10 mg/l, valori patologice: peste 10 mg/l

Coproporfirina urinară (CP-U)

Începe să crească de la valori ale plumbemiei de 40 µg/dl.
Valori normale: sub150 µg/l, limită biologică tolerabilă: sub 300 µg/l, valori patologice peste 300 µg/l.

Dehidraza acidului delta-aminolevulinic eritrocitară (ALAD)

Este inhibată şi de alte metale în afară de plumb.
Valori normale: sub 30 UI

Alţi indicatori de efect biologic

Indicatori de efect biologic folosiţi în cercetare: N-acetil glucozaminidaza (NAG), pirimidin 5-nucleotidaza.
Alţi indicatori de efect biologic secundari, cu specificitate scăzută pentru intoxicaţia cu plumb:

Hemoglobina
Valori patologice: sub 11 g/dl la femei, sub 12 g/dl la bărbaţi.
Anemia evidentă clinic apare numai în cazuri relativ avansate de intoxicaţie cu plumb, iar diagnosticul intoxicaţiei cu plumb nu poate aştepta apariţia acesteia. Este o anemie microcitară hipocromă cu reticulocitoză.

Hematii cu granulaţii bazofile
Granulaţiile bazofile eritrocitare apar ca rezultat al inhibiţiei pirimidin 5-nucleotidazei şi nu reprezintă un indicator sensibil, apărând numai ocazional la pacienţii cu intoxicaţie cronică cu plumb şi nici un indicator specific, fiind prezente de asemenea în alte boli precum talazemiile, deficienţa de vitamină B12 (anemia megaloblastică), deficienţa de pirimidin 5-nucleotidază, anemiile congenitale diseritropoietice, anemiile sideroblastice dobândite şi alte mielodisplazii.
Valori normale: sub 500 la 1 mil/hem
Valor sigur patologice peste 5000 la 1 mil/hem

Reticulocitele
Valori normale: 0,5-1,5 ‰

Sideremia
Valori patologice: peste 140 µg/100 ml
Viteza de conducere motorie în nervul radial
Valori patologice: scăderea vitezei de conducere sub 50 m/s.

Nici un alt test clinic sau de laborator nu este foarte sensibil şi foarte specific în acelaşi timp pentru intoxicaţia cu plumb.

TABEL REZUMATIV AL DINAMICII PRINCIPALILOR INDICATORI ÎN INTOXICAŢIA CU PLUMB ANORGANIC

PREVEDERILE LEGALE DESPRE PLUMB ŞI COMPUŞII SĂI IONICI

(din Hotărârea de Guvern nr. 1218/2006 privind stabilirea cerinţelor minime de securitate şi sănătate în muncă pentru asigurarea protecţiei lucrătorilor împotriva riscurilor legate de prezenţa agenţilor chimici)
Monitorizarea biologică trebuie să includă măsurarea nivelului de plumb din sânge (Pb-S) pe baza spectrometriei de absorbţie sau a unei metode care duce la rezultate echivalente.
Valorile biologice limită cu caracter obligatoriu:

Valoarea biologică de 70 μg Pb/dl sânge este o valoare restrictivă.